La testosterona puede ser clave para el riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres

Pauline Anderson

21 de junio de 2018

Un cociente de testosterona a estradiol elevado en un grupo racialmente diverso de mujeres posmenopáusicas se relacionó con aumento en el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardiaca durante un periodo de 12 años, muestra un nuevo estudio.[1]

El estudio también vinculó los niveles de testosterona total más altos con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y el incremento de las concentraciones de estradiol con menos riesgo de enfermedad coronaria.

En mujeres posmenopáusicas, los niveles de estrógeno se desploman mientras que los ovarios continúan produciendo testosterona, señalan los investigadores.

“Se ha prestado mucha atención a que los estrógenos son protectores, pero es posible que la testosterona sea tóxica, lo cual pudiera explicar por qué los hombres presentan enfermedad coronaria antes que las mujeres”, dijo a Medscape la Dra. Erin D. Michos, profesora asociada de medicina de la División de Cardiología y directora asociada de cardiología preventiva en la Johns Hopkins University School of Medicine, en Baltimore, Estados Unidos.

Sin embargo, determinar las concentraciones de testosterona o los cocientes de testosterona/estradiol no suele efectuarse en forma rutinaria e incluso aunque así fuese, “hasta que sepamos qué hacer sobre los niveles, no creo que estén listos para el momento estelar”, dijo la Dra. Michos.

El estudio fue publicado en el número del 5 de junio de Journal of the American College of Cardiology.

En el análisis se incluyó a 2.834 mujeres posmenopáusicas de la cohorte Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), un estudio prospectivo de cohortes que incluye residentes de seis zonas rurales y urbanas de Estados Unidos. Las participantes en el estudio no tenían enfermedad cardiovascular al inicio (2000 a 2002).

Aproximadamente una tercera parte (n = 900) estaba recibiendo hormonoterapia. El estudio MESA se inició antes de la publicación en 2002 del estudio Women’s Health Initiative, el cual no demostró un efecto beneficioso del remplazo de estrógeno (al menos con los preparados disponibles) sobre la enfermedad cardiovascular en mujeres posmenopáusicas.

Para este nuevo estudio, los investigadores midieron las concentraciones de hormonas sexuales de muestras de suero en ayunas obtenidas en el examen al inicio. Analizaron las concentraciones de testosterona total, dehidroepiandrosterona (DHEA), globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) y estradiol.

Calcularon las concentraciones de testosterona biodisponible (la suma de testosterona unida a SHBG y unida a albúmina) y testosterona libre (reportada como un porcentaje de la testosterona total).

Se ha prestado mucha atención a que los estrógenos son protectores, pero es posible que la testosterona sea tóxica.Dra. Erin D. Michos.

Dividieron la testosterona total entre el estradiol con el fin de calcular el cociente testosterona/estradiol para cada participante.

La información sobre antecedentes cardiovasculares e ingresos hospitalarios se obtuvo a través de entrevistas telefónicas realizadas con las participantes cada 9 a 12 meses. Además, los investigadores obtuvieron los registros hospitalarios para 98% de los episodios de enfermedad cardiovascular con hospitalización que se comunicaron y contaron con alguna información médica basada en registro para 95% de las entrevistas con pacientes ambulatorias.

Se definió un nuevo episodio de enfermedad coronaria como infarto miocárdico definido o probable, paro cardiaco con reanimación, angina definida o probable (si se siguió de revascularización) y muerte definida por enfermedad coronaria.

Los nuevos episodios de enfermedad cardiovascular incluyeron episodios de enfermedad coronaria más accidente cerebrovascular, muerte por accidente cerebrovascular, otras muertes por aterosclerosis y otras muertes por enfermedad cardiovascular. Los médicos de manera independiente analizaron y adjudicaron los eventos.

La mediana de seguimiento fue 12,1 años.

Después del ajuste con respecto a edad, raza, centro de estudio, uso de hormonoterapia, escolaridad, cociente cintura/cadera, actividad física, antecedente de tabaquismo y numerosos factores de riesgo cardiovascular (como diabetes, presión arterial, uso de antihipertensivos y marcadores inflamatorios), el hazard ratio (HR) para enfermedad cardiovascular asociado a una desviación estándar (DE) mayor del cociente de testosterona/estradiol con transformación logarítmica fue 1,19 (IC 95%: 1,02 – 1,40).

En el caso de los cocientes para enfermedad coronaria y todos los casos de insuficiencia cardiaca, los hazard ratioscorrespondientes fueron 1,45 (IC 95%: 1,19 – 1,78) y 1,31 (IC 95%: 1,01 – 1,70).

Los niveles de testosterona total también se relacionaron con un incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular (HR ajustado: 1,14; IC 95%: 1,01 – 1,29) y enfermedad coronaria (HR ajustado: 1,20; IC 95%: 1,03 – 1,40) pero no se relacionaron de manera estadísticamente significativa con todos los casos de insuficiencia cardiaca (HR ajustado: 1,09; IC 95%: 0,90 – 1,34).

Los autores encontraron una relación en forma de U entre el cociente testosterona/estradiol y la insuficiencia cardiaca, teniendo los dos extremos el riesgo más alto para insuficiencia cardiaca.

Los niveles de estradiol se relacionaron con una disminución del riesgo de enfermedad coronaria (HR ajustado: 0,77; IC 95%: 0,63 – 0,95), con una tendencia no significativa para un riesgo de insuficiencia cardiaca más bajo.

Predictor más potente

“Los niveles de testosterona por sí solos se relacionaron con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y los niveles de estradiol por sí mismos se relacionaron de manera inversa con la enfermedad coronaria, pero el cociente (cuando se tomaron en cuenta ambos al mismo tiempo) fue el predictor más potente”, comentó la Dra. Michos.

En el caso de la insuficiencia cardiaca, los investigadores también evaluaron la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, definida como una fracción de eyección de 45% o mayor, y la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, designada por una fracción de eyección menor de 45%, por separado de los nuevos casos de enfermedad cardiovascular en general.

El cociente testosterona/estradiol se relacionó positivamente, y tanto el estradiol como la DHEA se relacionaron de manera inversa, siendo la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, pero no la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada el tipo más común que se observa en mujeres mayores.

“Es posible que la reducción de estradiol durante la menopausia afecte de manera diferencial los procesos de remodelado vascular y cardiaco que de manera diferencial conducen a un fenotipo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida frente a insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada”, escriben los autores.

“Los niveles más bajos de estradiol se relacionaron con el riesgo de hipertensión, un factor de riesgo para insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. En nuestro estudio, el estradiol se relacionó con enfermedad coronaria, y la enfermedad coronaria puede contribuir más a insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida que a insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada”.

Los niveles de DHEA y SHBG no se relacionaron con enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca en general. Sin embargo, SHBG se relacionó con un aumento en el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres que no tomaban hormonoterapia.

Las relaciones entre hormonas sexuales y los desenlaces de enfermedad cardiovascular generalmente fueron congruentes en los diversos subgrupos de raza y étnicos, así como las diferentes edades.

“No encontramos ninguna interacción por edad”, dijo la Dra. Michos. “Los resultados fueron muy congruentes por arriba y por debajo de la mediana de edad de 65 años”.

Estos resultados difieren de los de estudios previos en diversas formas. Este nuevo estudio fue considerable, incluyó una población multiétnica (caucásica, negra, china-estadounidense e hispanoamericana), y analizó el cociente de hormonas sexuales de hombres a mujeres más que solo las hormonas individuales, hacen notar los investigadores. Además, el nuevo estudio fue relativamente prolongado y en él se analizaron diferentes tipos de enfermedad cardiovascular.

¿Ahora qué?

Ahora que parece claro que el cociente de testosterona a estradiol es importante para la salud del corazón de mujeres posmenopáusicas, “la principal pregunta ahora es qué hacer al respecto”, dice la Dra. Michos.

Resaltó que este no fue un estudio de intervención, de manera que no señala la mejor estrategia para modificar los niveles de hormona sexual y afectar el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Además, puesto que el estudio no estableció un umbral específico para el cociente testosterona/estradiol, por arriba del cual pudieran estar justificadas intervenciones, tal detección sistemática no sería adecuada en esta etapa.

Sin embargo, los resultados “coinciden con lo que sabemos” acerca de las mujeres con mayor riesgo, dijo la Dra. Michos. Por ejemplo, “administrar hormonoterapia no parece ser la estrategia correcta”.

Los investigadores también saben que el síndrome de ovario poliquístico, en el que suelen elevarse las concentraciones de testosterona, aumenta el riesgo de intolerancia a la glucosa y de diabetes, y es un indicador de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Asimismo, los investigadores se enteraron por otro estudio reciente de participantes de la cohorte MESA publicado en Circulation, que las puntuaciones de calcio en arterias coronarias proporcionan indicios respecto a cuáles pacientes se podrían beneficiar de tratamientos preventivos más intensivos.[2]

En su propia práctica, la Dra. Michos toma en cuenta estos y otros factores.

“Si estuviese viendo a una mujer posmenopáusica de edad avanzada y no estuviese segura de su riesgo cardiovascular, pero me preocupara el mismo a causa de un antecedente familiar de enfermedad coronaria prematura u otros riesgos como antecedente de síndrome de ovario poliquístico, preeclampsia, enfermedades autoinmunitarias o posiblemente aumento de andrógenos, podría ordenar una puntuación de calcio en las arterias coronarias”.

Si el calcio en las arterias coronarias de esta paciente es cero, los cambios en el estilo de vida (como dejar de fumar, dieta más saludable y actividad física con regularidad) podría ser lo único indicado, si la presión arterial y otros factores de riesgo están controlados, dijo.

Sin embargo, si la paciente tiene placa en sus arterias, según lo indica una puntuación de calcio en las arterias coronarias superior a cero, sobre todo si es más alta que el percentil 75o para su edad y género, o su puntuación es superior a 100, “la trataría de forma un poco más intensiva con ácido acetilsalicílico y estatinas para la prevención, si no están ya indicados”, dijo la Dra. Michos.

Cribado prematuro

Sin embargo, resaltó que estas son sus estrategias personales y que se necesitan más estudios para determinar el mejor plan de acción para estas mujeres.

“Tal vez necesitamos prestar más atención a los niveles hormonales para comprender a estas mujeres y tal vez en el futuro estaremos efectuando cribado de los niveles hormonales, pero no creo que estemos muy listos para hacer esto”.

Virginia M. Miller, Ph. D., y la Dra. Rekha Mankad, ambas del Departamento de Enfermedad Cardiovascular de la Women’s Heart Clinic de la Mayo Clinic, en Minnesota, Estados Unidos, escribieron un editorial adjunto.[3]

La inclusión del cociente de testosterona a estradiol diferencia a este estudio de otros, dijo Miller a Medscape.

“Es tiempo que dejemos de pensar en estas hormonas de forma aislada pues su metabolismo está conectado, y determinar una o la otra no nos va a decir toda la historia”, dijo Miller.

“Por ejemplo, el estrógeno se deriva de la testosterona, de manera que cuando se piensa en estos dos en una mujer, realmente se necesita pensar en el equilibrio entre los dos”.

Otra fortaleza del estudio es que analizó diferentes trastornos cardiacos y evaluó insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida por separado de los nuevos casos generales de enfermedad cardiovascular, mientras que otros estudios tienden a “agrupar” juntos la enfermedad cardiovascular o la insuficiencia cardiaca, dijo Miller.

“Los factores que regulan el desarrollo de placa en la arteria, o calcificación de la arteria o crecimiento del corazón o cómo funciona el corazón, implican mecanismos de control separados y las células que intervienen son diferentes.

Necesitamos realmente comenzar a ser más precisos en nuestro lenguaje y en cómo evaluamos algunos de estos parámetros”.

Solo cuando se comprenda mejor la biología subyacente de los diversos trastornos relacionados con el corazón, y cómo esto difiere entre hombres y mujeres, se podrán dirigir las medidas terapéuticas a las mujeres.

Los investigadores también necesitan comprender mejor el metabolismo de estrógenos en las mujeres, añadió. “Aun cuando el ovario pueda estar secretando toda clase de estrógenos, puede consumirse más rápidamente”.

La genética puede desempeñar un rol en la biodisponibilidad de estradiol al igual que de testosterona. Miller señaló un estudio que ella y sus colaboradores realizaron, que demuestra que múltiples copias de variantes genéticas de una enzima (SULT1A1, que sulfona estradiol para eliminación, volviéndolo ya no biodisponible) se relaciona con menopausia a una edad temprana.

“Si comprendemos más sobre la variación en las mujeres, probablemente con base en parte en su constitución genética en términos de cómo se producen los esteroides, podremos dirigir mejor el tratamiento cuando lleguen a la menopausia”.

La Dra. Michos ha recibido honorarios de Siemens Diagnostics por ser adjudicadora de eventos con enmascaramiento en un estudio clínico. Miller es apoyada en parte por un apoyo económico de National Institutes of Health. La Dra. Mankad ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Referencias

  1. Zhao D, Guallar E, Ouyang P, Subramanya V, y cols. Endogenous Sex Hormones and Incident Cardiovascular Disease in Post-Menopausal Women. J Am Coll Cardiol. 5 Jun 2018;71(22):2555-2566. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.083. PMID: 29852978. Resumen
  2. Subramanya V, Zhao D, Ouyang P, Ying W, y cols. Abstract MP04: Sex Hormones and 10 Year Progression of Coronary Artery Calcium Among Post-Menopausal Women in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Circulation. 20 Mar 2018;137(Suppl_1):AMP04. Resumen
  3. Miller VM, Mankad R. Sex Steroids and Incident Cardiovascular Disease in Post-Menopausal Women: New Perspective on an Old Controversy. J Am Coll Cardiol. 5 Jun 2018 Jun 5;71(22):2567-2569. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.084. PMID: 29852979. Editorial

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