Menú Cerrar

La insuficiencia ovárica primaria precisa tratar a largo plazo las secuelas

Tara Haelle

26 de mayo de 2021

La insuficiencia ovárica primaria no es la menopausia precoz de nuestras madres, señaló la Dra. Laurie Mckenzie a los asistentes al Congreso del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) de 2021.

Anteriormente conocida como falla ovárica primaria, el síndrome de insuficiencia ovárica primaria ya no designa una falla, en parte por las connotaciones negativas del término, pero principalmente porque no es exacto, comentó la Dra. McKenzie, endocrinóloga reproductiva y profesora asociada de obstetricia y ginecología en el University of Texas MD Anderson Cancer Center con nombramiento conjunto en el Baylor College of Medicine, ambos en Houston, Estados Unidos.

«Muchas de estas mujeres, en especial en las primeras fases del diagnóstico, pueden experimentar alguna función ovárica intermitente, por lo que no es una falla completa de los ovarios», indicó la Dra. McKenzie.

Aunque el trastorno no es frecuente, al afectar a casi 1% de la población femenina «es la clase de problema que cuando un ginecólogo atiende en su consultorio a una persona que lo presenta, necesita saber muy bien cómo abordarlo, porque estas mujeres están comprensiblemente muy afligidas», comentó la Dra. Lauren Streicher, profesora clínica de obstetricia y ginecología en la Northwestern University, en Chicago, Estados Unidos.

Las mujeres que desarrollan insuficiencia ovárica primaria pierden su actividad ovárica antes de los 40 años de edad y presentan alteración menstrual con aumento de las gonadotropinas y estradiol bajo. Los síntomas consisten en síntomas vasomotores de la menopausia y sudaciones nocturnas características de la deficiencia de estrógenos, así como síntomas vaginales que incluyen dispareunia y sequedad. Otros síntomas pueden consistir en trastorno del sueño, cambios en el estado de ánimo, concentración deficiente, rigidez, sequedad de los ojos, alteraciones de la frecuencia urinaria, escasa libido y falta de energía.

La Dra. McKenzie instó a los médicos a preguntar a las mujeres sobre sus síntomas si presentan amenorrea, porque las pacientes jóvenes con amenorrea primaria raras veces tienen síntomas al inicio, «lo que implica que estos síntomas se deben a la supresión de estrógenos más que a su deficiencia». El diagnóstico implica confirmación de amenorrea u oligomenorrea durante 4 a 6 meses y dos determinaciones de hormona estimulante del folículo con valores elevados. Después de esta evaluación diagnóstica los médicos deberían buscar la causa del trastorno.

Causa de insuficiencia ovárica primaria y trastornos asociados

Una amplia variedad de trastornos o factores genéticos puede causar insuficiencia ovárica primaria o ser más probable en pacientes con insuficiencia ovárica primaria, indicó la Dra. McKenzie. Muchas pacientes a las que se diagnostica insuficiencia ovárica primaria tienen anomalías cromosómicas y no hay un umbral para las pruebas genéticas. La mayoría de estas causas genéticas (94%) la constituyen anomalías en el cromosoma X, lo que incluye manifestaciones dismórficas relacionadas con el síndrome de Turner, disgenesia gonadal y anomalías de FMR1. Las mutaciones de genes autosómicos también pueden desempeñar un papel en la insuficiencia ovárica primaria.

Aunque las pacientes con la mutación completa de FMR1 (síndrome del X frágil) no tienen más riesgo de insuficiencia ovárica primaria; las que tienen la premutación (55 a 200 repeticiones) muestran aumento de 13% a 26% en el riesgo de desarrollar insuficiencia ovárica primaria, a pesar de no tener más riesgo de discapacidad intelectual. Alrededor de 0,8% a 7,5% de las pacientes con insuficiencia ovárica primaria esporádica y hasta 13% de las mujeres con antecedente familiar de insuficiencia ovárica primaria tiene esta anomalía genética.

Los trastornos autoinmunitarios también pueden desarrollarse o estar relacionados con insuficiencia ovárica primaria, por ejemplo, hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal, agregó la Dra. McKenzie. Alrededor de 20% de adultas con insuficiencia ovárica primaria desarrollará hipotiroidismo, por lo que es adecuado realizar pruebas cada 1 a 2 años, aunque no existen guías formales para la detección sistemática. En las pacientes con insuficiencia ovárica primaria de causa desconocida o en quienes se sospeche un trastorno inmunitario, los médicos deben tener en cuenta la detección sistemática de anticuerpos anti-21 hidroxilasa o anticuerpos corticosuprarrenales. Pacientes con resultados positivos en las pruebas de anticuerpos deben derivarse a un endocrinólogo para que se les evalúe la función suprarrenal y se les descarte enfermedad de Addison.

Aunque la diabetes de tipo 2 se ha vinculado con insuficiencia ovárica primaria, no existe suficiente evidencia para recomendar la detección sistemática de diabetes en pacientes con insuficiencia ovárica primaria. Asimismo, no hay indicación para la detección sistemática de infección, pero las infecciones pueden causar insuficiencia ovárica primaria. La ooforitis por parotiditis, por ejemplo, contribuye con 3% a 7% a los casos de insuficiencia ovárica primaria. El tratamiento oncológico (radioterapia, quimioterapia y el tratamiento quirúrgico del cáncer), pueden dar por resultado insuficiencia ovárica primaria.

«Tabaquismo, alcohol, nutrición y exposición a factores de disrupción endocrina están implicados como factores que influyen en la edad a la que se presenta la menopausia, pero no son causas fácilmente diagnosticables de insuficiencia ovárica primaria. Aunque no está demostrado como causa de insuficiencia ovárica primaria, el tabaquismo de cigarrillos es tóxico para los ovarios y se ha vinculado con edad más temprana de inicio de la menopausia», destacó la Dra. Mckenzie. Por consiguiente, hay muchas pacientes cuya causa de la insuficiencia ovárica primaria se desconoce.

Para tener en cuenta todas estas posibilidades, la Dra. McKenzie describió la valoración diagnóstica completa recomendada por el American College of Obstetricians and Gynecologists:[1]

·         Irregularidad menstrual durante un mínimo de 3 a 4 meses.

·         Realizar pruebas de hormona estimulante del folículo y estradiol.

·         Realizar pruebas de hormona gonadotropina coriónica humana, hormona estimulante de la tiroides y prolactina.

·         Si se confirma el diagnóstico, evaluar cariotipo, premutación de FMR1, anticuerpos suprarrenales y una ecografía pélvica.

La especialista añadió que no está segura acerca de la recomendación de una ecografía o qué información adicional podría proporcionar.

Consecuencias a largo plazo de la insuficiencia ovárica primaria

La Dra. McKenzie señaló que solo un estudio reveló reducción de 2 años en la esperanza de vida de mujeres que desarrollaron la menopausia antes de los 40 años de edad. La reducción de la esperanza de vida vinculada a insuficiencia ovárica primaria no tratada es causada principalmente por enfermedades cardiovasculares. Las pacientes que experimentan menopausia entre los 35 y 40 años de edad tienen riesgo de muerte relacionado con cardiopatía isquémica 50% mayor que el de las de 49 a 51 años, después del ajuste con respecto a otros trastornos concomitantes y otros factores de confusión.

«A las mujeres con insuficiencia ovárica primaria se les ha de aconsejar sobre cómo reducir los factores de riesgo cardiovascular, no fumando, haciendo ejercicio con regularidad y manteniendo un peso saludable», puntualizó la Dra. McKenzie.

No se ha demostrado que alguna intervención aumente la actividad ovárica

Aunque la fertilidad esté sustancialmente reducida en pacientes con insuficiencia ovárica primaria, puede no desaparecer por completo. Varios estudios han revelado tasas de embarazo que fluctúan de 1,5% a 4,8%, y en un estudio se demostró que 25% de las pacientes con insuficiencia ovárica primaria idiopática tenía algún indicio de función ovárica. Por consiguiente, los médicos han de recomendar a las pacientes con insuficiencia ovárica primaria que utilicen anticoncepción si no desean concebir. La donación de óvulos es una opción para conservar la fertilidad en pacientes con insuficiencia ovárica primaria, pero solo antes de que se haya confirmado el diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria.

«Ninguna intervención ha demostrado de manera fiable aumentar la actividad ovárica y las tasas de concepción natural», indicó la Dra. McKenzie.

En el caso de las sobrevivientes de cáncer infantil, en caso de embarazo no hay ninguna prueba que haya demostrado aumento del riesgo de anomalías congénitas, pero el riesgo de bajo peso al nacer es alto en lactantes cuyas madres recibieron antraciclinas. El tratamiento con antraciclinas y la radioterapia mediastínica también se ha vinculado con miocardiopatía e insuficiencia cardiaca, por lo que está indicada una ecocardiografía antes del embarazo en mujeres con exposición a esos tratamientos o a ciclofosfamida en dosis altas.

Sin embargo, la radioterapia abdominopélvica se ha vinculado con función uterina deficiente y con más riesgo de aborto espontáneo tardío, prematuridad, bajo peso al nacer, óbito fetal, hemorragia neonatal y hemorragia posparto.

«Los embarazos en mujeres con síndrome de Turner conllevan muy alto riesgo y pueden tener mortalidad materna de hasta 3,5%», destacó la Dra. McKenzie; por tanto, estos embarazos requieren la colaboración asistencial de un cardiólogo.

Otras secuelas de insuficiencia ovárica primaria pueden ser aumento de la resorción ósea, pérdida neta de hueso (2% a 3% por año poco después de la menopausia) y disminución de la densidad ósea. Las mujeres deben recibir 1.000 mg de calcio/día y 800 UI de vitamina D al día, pero la detección ósea sigue siendo controvertible en este campo. Por último, los médicos no deben ignorar los efectos psicosociales de la insuficiencia ovárica primaria, tales como aflicción, disminución de la autoestima y tristeza, aún más, potencialmente, en adolescentes.

Tratamiento de la insuficiencia ovárica primaria

El tratamiento de la insuficiencia ovárica primaria implica una estrategia doble que consiste en proporcionar suficiente estrógeno (estradiol, etinilestradiol o estrógenos equinos conjugados) para semejar los procesos fisiológicos normales y suficiente progestágeno sintético o progesterona para proteger al endotelio del efecto mitogénico del estrógeno.

Las dos principales opciones son hormonoterapia y anticonceptivos orales de combinación. La hormonoterapia podría permitir la ovulación y el embarazo en algunas mujeres, pero los anticonceptivos orales de combinación pueden considerarse menos estigmatizados en personas que todavía son jóvenes, a pesar de riesgo potencial de tromboembolia venosa.

El tratamiento continuado tiende a ser más fácil y puede implicar hemorragia intercurrente en pacientes más jóvenes; en mujeres posmenopáusicas el riesgo de cáncer es más alto, pero el riesgo de cáncer endometrial es más bajo. El tratamiento cíclico semeja la función normal del endometrio, y da lugar a hemorragia que puede ayudar a algunas pacientes a sentirse más «normales» y ayuda a saber si existe un embarazo. Quienes desean evitar sangrados y utilizar anticoncepción pueden emplear el dispositivo intrauterino con levonorgestrel con indicación extraoficial.

La Dra. Streicher señaló: «No solo es crucialmente importante reconocer las consecuencias a largo plazo en este grupo pequeño de mujeres, sino las enseñanzas aprendidas de mujeres jóvenes que pasan por la menopausia, lo cual puede extrapolarse totalmente a mujeres que pasan por la menopausia a una edad apropiada».

La Dra. McKenzie ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La Dra. Streicher ha fungido como consultora de Astellas Pharma y Church & Dwight, y es propietaria de inversiones en InControl Medical y Sermonix Pharmaceutical.

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

Para más contenido siga a Medscape en FacebookTwitterInstagram y YouTube.

Referencias

1.     ACOG. Primary Ovarian Insufficiency in Adolescents and Young Women. Publicado en julio de 2020. Consultado en versión electrónica. Fuente